お名前

フリガナ

性別

年齢

お電話番号
- -

メールアドレス

現住所

空き家の住所

大まかな間取り　（例：2階建て５LDKなど）

備考

※差し支えなければ、空き家の状態や今後の活用方法などお教えください。